闇夜の国から電子麻酔チャートへ

　井上陽水の初期の歌に『闇夜の国から』（1974年）というのがありました。

1974年の井上陽水さんは
こんな感じでしたね

　　闇夜の国から二人で舟を出すんだ
　　海図も磁石もコンパスもない旅へと

という歌い出しです。
　ここに出てくる海図というのは、英語ではchart(チャート)と言います。






　麻酔中に術中のバイタルや投与薬剤、輸液、輸血、出血量、尿量などを記録する「麻酔記録」のことを、麻酔チャートと呼ぶことがあります。
　海図というと、舟が進むべき安全なルートを指し示すナビゲーターという印象があります。でも、麻酔チャートの場合は、あらかじめ敷かれたルートというのは、そもそも存在していません。記録されてしまった内容は、あくまで麻酔と手術の結果であって、しばしば、予想していたルートからは、はずれたりしています。

　昨今、この麻酔チャートは電子化されて、術中のバイタル等は電子麻酔チャート上に自動的に取り込まれて、適宜投与薬剤の内容と容量を手入力すれば、麻酔終了と同時に、麻酔時間・手術時間・輸液量・薬剤投与量などを計算して出してくれるようになってきています。

　京都市立病院麻酔科では、まだ三枚複写の手書き麻酔チャートを使っています。電子カルテには、この紙ベースの麻酔チャートをスキャンして取りこんで保存しています。

麻酔器の右手にあるのが、電子麻酔チャート用ＰＣ

しかし、現在、この麻酔チャートを電子化する準備が着々と進行中です。四月半ばには、電子麻酔チャートが稼働する予定になっています。

も少し待っててね♡

今のところは「システム調整中」。

　今しばらくのご辛抱を。

紙の本はどのようになっていくのだろうか？

　京都市立病院には、現在、北館の2階に図書室があります。

京都市立病院図書室の風景

　将来は、本館の4階（今の医局の場所）に図書室を設置し、さらには新館の2階、コンビニの隣あたりに患者用図書室を新たに作る予定だそうです。

　図書室には、各診療科が利用する内外の雑誌のバックナンバーや新着刊のほか、単行本も所蔵されています。また、インターネットを介して、契約のある医学雑誌の電子版も閲覧することができます。

漱石全集（岩波書店）とkindle版『吾輩は猫である』

 　近年、kindleや青空文庫など電子書籍が普及しつつあります。これによって、紙媒体の書籍は衰退していくのではないか、という悲観的な見解も聞こえてきます。

kindleのフォント

漱石全集の活字

　でも、紙の本に馴染んできた世代としては、手に持ったときの本の重量感、紙の質感、匂い、ページをめくるときのそこはかとない音なども、捨てがたい魅力のひとつなのです。

　ただ「情報」として文章を読むだけなら電子書籍で十分なのでしょうけれど、読書を楽しむ場合には、やはり紙の本でなければ、と思ってしまうこともあります。

　それに、「本」全体をひとつの作品とみなすときには、装丁というのがかなり大きなファクターとなります。ずばり、『装丁道場』［グラフィック社］という本には、28人がデザインした、漱石の『我輩は猫である』の実にさまざまなオリジナル装丁が紹介されています。

帆足英里子さんの可愛らしい装丁
（『装丁道場』より）

　表紙に猫の足型を浮き上がるようにつけたものや、しおりの端に猫のしっぽをつけたもの、ページの下に点々と猫の足跡がついているものなど、電子書籍では表現できない「遊び心」があります。









　電子書籍には、大部の本を持って歩かなくてもよい点とか、瞬時に英語の日本語訳や、むずかしい日本語の語釈が調べられるなど、利点があります。だから、どちらが優れているとか便利だとか言い合うのではなく、本を読む手段が多様化した時代を生きることができた、ということに感謝すべきなのだろうと思います。

京都市立病院をスター型ネットワークの中心に

　京都市立病院の南にある五条通りを西の方向へ進むと、亀岡方面に抜けていきます。

千代原口トンネル

　この五条通りを含む国道9号線は交通量の多い道路のひとつで、あちらこちらで渋滞がおこります。
　西京区にある千代原口の交差点は、南北・東西ともに交通渋滞が起こる場所として知られていました。この交差点を立体交差化するために、国道9号線にトンネルを作る工事が13年来続けられてきました。そして、先月（2月）23日15時に、ようやくトンネルが開通しました。




　結果、千代原口交差点での交通渋滞は緩和されましたが、トンネルの前後での渋滞が依然として残り、ところによっては、以前より渋滞がひどくなったような印象があります。

平成17年度の東日本の高速道路での渋滞原因
（西成活裕『渋滞学』より）

このような渋滞はなぜ起こるのでしょうか？
　西成活裕『渋滞学』［新潮選書］によれば、渋滞原因として一番多いのは、「サグ部・上り坂」での自然渋滞なのだそうです。サグ（sag）というのは、棚などのまん中が重みでたわんだ部分。そのゆるやかにたわんだような状態の道を「サグ部」といいます。
　このサグ部の傾斜は緩やか（100ｍ進むと1ｍ上昇あるいは下降する程度の坂道）なので、これくらいの坂道では、運転していてもなかなか気づきません。気がつかないために、運転手はサグ部にさしかかって上り坂になってもアクセルはそのままで走ろうとして、少しスピードが落ちます。すると後続車との車間距離が縮まり、これが後続車に波及して自然渋滞を生むのだそうです。

サグ部と減速の伝播の様子と自然渋滞。
サグ部は気づかないほどの坂道で、
後続車のブレーキの程度はより大きくなり、
後ろへ連鎖的に増幅されて伝わってゆく。
（西成活裕『渋滞学』より）

　この『渋滞学』という本の中に、ネットワークの話がありました。インターネットの接続形態の例として、バス型、リング型、スター型という三種類の接続形態があるそうです。
　この絵を見ている内に、市中病院と大学医局との関係が重なって見えてきました。

（西成活裕『渋滞学』より）

　市中病院と大学医局との関係は、スター型のネットワークと考えられます。従来は、大学医局をスター型の中心にすえて、いくつかの市中病院へ医師を派遣するというネットワークでした。（「○○病院は××大学の関連病院だ」というのは、まさに大学中心のネットワークを表現した言い方ですね）

大学医局を中心とした
従来型ネットワーク

大学医局が人を出さない
と言えば…

このネットワークだと、たとえば、S病院からT病院へ医師が直接動くことはできません。病院間の異動の人事権は大学側が掌握しているからです。
　また、大学医局から人的供給を絶たれようものなら、S病院はたちまち孤立無援となってしまうという構図になっています。






　2006年から始まった卒後医師初期臨床研修制度は、こうした大学医局による人材派遣制度に風穴を開けました。この研修制度によって、臨床研修指定病院には、大学の医局を介さずに医師が集まる状況が生まれました。

市中病院を中心としたスター型ネットワーク

　「ひとつの大学の医局からしか医師を供給してもらえない」という足かせをはずせば、どの大学から医師が来ていただいてもＯＫ、大学医局人事外の医師でもＯＫ、他の病院への医師の転職も、その反対に他の病院からS病院への医師の就職もＯＫ、また、臨床研修を終えた医師が大学で研究をしたいと思った場合には、どの大学の大学院を選んでもＯＫということにもなります。
　自らをスター型ネットワークの中心に位置づければ、ひとつの大学の医局からの医師供給が途絶えたとしても、何ら心配する必要はなくなるわけです。


　京都市立病院は自治体病院のひとつで、臨床研修指定病院でもあります。これからの時代は、京都市立病院を「××大学の関連病院」という限られた狭い枠組でとらえるのではなく、京都市立病院自体がスター型ネットワークの中心として機能していくことが求められているのではないでしょうか？

I'll be watching you

新芽が吹き出した桂川中洲の樹木

今日は、桂川の中洲の木々の枝に新芽が吹き出し、淡い黄緑色になっていました。
　春分の日を前にして、季節は大きく春に傾こうとしています。













　さて、ポリスに「見つめていたい」（1983年）［原題：Every Breath You Take］という歌がありました。スティングが切々と歌う失恋の歌ですが、この歌の歌い出しは、こんな風でした。





    Every breath you take
    And every move you make
    Every bond you break,
    Every step you take
    I'll be watchin' you
（君がするすべての呼吸
　そして君の動きのすべて
　君がこわすあらゆる絆
　君が歩む一足一足
　ぼくはずっと君を見つめているよ）







　スティングは、これを恋愛の歌として作りましたが、同時に、人びとの行動が常に監視される独裁社会（伊坂幸太郎が『ゴールデンスランバー』で描いたような監視社会）の風刺としても作詞していたようです。

　新しい手術室では、「外部カメラ」で手術室内の様子が「監視」できるようになりました。
　たとえば、照準を麻酔科医に合わせておけば、彼ないし彼女の麻酔中の行動を逐一「監視」することができます。しかし、スティングが歌うように、一人の麻酔科医の呼吸や動きのすべてを見つめているのは、必ずしも教育的配慮であるとは言えません。

麻酔科医員室に設置された新手術室用の
セントラル画像モニター（右上）

これまでは、カンファレンス室にしか設置されていなかった新手術室の画像モニターが、今日からは麻酔科医員室でも見ることができるようになりました。

　画像を選択すると、4室の生体情報モニターを同時に画面に呈示することができます。また、ひとつの室を選べば、外部カメラで室の様子が分かり、同時に生体情報モニターで麻酔の状況を把握することができます。





　このセントラル画像モニターは、麻酔や手術室に慣れていない研修医の先生方にとっては、「監視」されているというストレスよりは、「見守られている」という安心感を与えてくれるものと考えています。

ムシムシ蒸し蒸し、もう夏か？

手術室の室温25℃・湿度60％
蒸し暑いはずだ

今日は、急に気温が上がりました。南から暖かい空気が押し寄せ、午前中から激しい雨になりました。おかげで手術室の中も朝から蒸し蒸ししていました。
　

午前中から激しい雨に

　今日は、北館4階の内科病棟まで術前に出かけたので、階段の手すりを観察してきました。

　一番古い北館には、手すりが内周にひとつしかついていませんでした。しかも踊り場の手前で一度途切れてしまいます。視覚障害者用の点字案内プレートもありませんでした。

北館の階段手すり
幅広・不連続

しかも片側だけ

　本館の階段には内周、外周ともに手すりがあり、どちらも踊り場で途切れることなく連続していました。手すりの要所要所に、視覚障害者用の案内プレートがついていました。

本館の階段手すり
連続・両側・点字表示あり

材質はプラスチック

　そして、今度新しくできた新棟の階段では、内周、外周ともに手すりがあり、内周のてすりは高低の二段構えになっていました。

新館の階段手すり
連続・両側・点字表示あり

しかも高低二段構え

　手すりというのは、きわめて基本的なバリア・フリー道具であると考えられています。階段の手すりというのは、上りのとき、脚力による上向きの移動を、腕の力で補助的に持ち上げる目的で使われます。また、下りのときにはいわばブレーキの目的として用いられます。つまり、上りのときも下りのときも重力に逆らう働きで用いられているのです。
　この手すりには、握りやすさと連続性が求められることになります。手すりの金具がL字型になっているのは、どの位置でもとっさに握ることができるようにという配慮からです。（参考：日比野正己『図解バリア・フリー百科』［TBSブリタニカ］）

　この観点から新旧病棟の階段手すりを眺めてみると、北館の手すりは幅が広くて握りづらく、不連続なので、おせじにもバリア・フリーを考慮しているとは言えません。

　本館の階段手すりは連続していて、内周にも外周にも取りつけてあるので、バリア・フリーであると言えます。ただ、材質はプラスチックなのでちょっと冷たい感じがします。

材質が木であるのは、バリア・フリーとは
直接関係ありませんが、
暖かみを感じさせてくれますね。

 　新館の階段手すりになると、材質は木でできていて、暖かさも伝わってきます。内周の手すりの高さが二段になっているのは、身長差も考慮したバリア・フリーであると言えますね。

最後の当直の夜に

　
　京都市立病院手術室では、看護師が二名夜間の当直をして、緊急手術に対応しています。麻酔科の方は、今は、臨時手術が入ったときに呼び出される待機制をとっています。しかし、この四月からは、ウィークデーは当直体制をとることになりました。
　手術室不夜城計画が着々と進行中…？

直接介助中のTさん

ところで、手術室看護師のTさんは、昨夜が最後の当直でした。
　他院からの紹介で緊急手術が入り、彼女は直接介助で深夜2時過ぎまで働くことになりました。手術中は気がはって眠気も感じませんでしたが、終わってカンファレンス室に戻ってソファに腰を下ろすと、さすがに疲れが出たようでした。

手術が終わって、お片付け中
緊張がとけて、ようやく笑顔が出ました

　Tさんは、よく気のつく看護師さんです。たとえば、わたしたちがTIVA（完全静脈麻酔）でやりたいと言えば、何も言われなくても三方活栓をひとつ増やしてくれたり、出血が多くなりそうな手術だったら、ヘスパンダーを温蔵庫に入れておいてくれたり、という気配りができる方です。
　こちらの意図を思いやって仕事をしてくれるので、わたしたち麻酔科医としても一緒に仕事をしやすいナースの一人です。

　そういえば、仕事場で怒ったり愚痴ったりしている姿を見かけたことがありません。穏やかな笑顔ばかりが印象に残っています。

　そんな彼女は、四月からは新たなキャリアを積むために、兵庫県の病院に行ってしまいます。

救急室入り口。深夜2時

　臨時手術が終わって病院を出るとき、救急室の前に救急車が停車していました。緊急手術になるような症例でなければよいが、と祈りながら病院を後にしました。

一週間が過ぎまして

　新棟への引っ越しから一週間が過ぎました。
　手術室では、新たに4室の手術室が増えて、失うものよりも得るものが多い印象がありました。

　病院全体では、この新しい新棟建設が、民間資金を活用して公共施設等の整備を促進するという、いわゆるPFI（Private Finance Initiative）を導入して行われたために、さまざまな分野で「刷新」がなされています。先に紹介した、コンビニや喫茶、食堂なども京都市立病院や京都市が決定したのではなく、新棟建設を担った民間企業によって選定されています。その他、病院の警備、清掃、リネンの洗濯等についても新たな業者が入ってきました。
　手術室の中から見ていても、まだ慣れない動きの中では、ゴミの回収やリネンの供給などの点で、戸惑いもあるようです。

キャスター付きのゴミ箱
けっこう重たい

以前の清掃業者で顔見知りになっていたMさんから、先週の水曜日に、突然「わたし、もう定年で、金曜日までですねん」と言われて驚きました。Mさんとは、廊下で会うたびに互いにあいさつを交わしていました。
　何だか中途半端な時期だなと思っていたら、Mさんだけではなく、以前の清掃会社の職員は、全員が先週の金曜日で京都市立病院を辞めることになっていたのでした。

南駐車場の北側にあるゴミ集積場

Mさんの最後の勤務日である先週金曜日、お礼のあいさつにうかがおうと思って、仕事の合間をぬって院内を探して歩き回り、長い迂回路の廊下では、待ち伏せるようにしばらく待っていました。しかし、皮肉なことに、いざ会おうとすると会えないものです。

病院のゴミはここで分別されます

北館の1階にある、清掃業者の控え室ものぞいてみました。八畳くらいの部屋で、四周の壁にはいくつものコートがかかっていました。コートを入れるロッカーは見当たりませんでした。Mさんの姿も見えず、聞けば集積場かもしれない、と言われたので、南駐車場の北側にあるゴミの集積場まで出かけました。長年病院にいるけれども、この場所を見たのは、これが初めてかもしれないということに、そのとき気づきました。
　Mさんとはそこでも会うことができず、手渡そうと思っていたお礼のお菓子を、控え室の同僚の方に託して帰りました。





　Mさんは、鳥打ち帽を前後逆さにかぶり、脊椎カリエスで90度近く曲がった背中で、重いゴミ回収車を押しながら院内の廊下を移動されていました。今後、その姿は、新棟の廊下で見かけることはかなわなくなってしまいました。