2013年1月31日木曜日

ノロノロとインフルエンザでオペ延期


 今週に入ってから、手術直前の予定手術のキャンセルが目立ってきました。
インフルエンザウィルス

ノロウィルス













 昨年末からのノロウィルスの蔓延に加えて、1月半ばからインフルエンザの流行がめだってきました。院内でも外科病棟でインフルエンザが発生し、対応に大わらわです。近所の桂病院では、外科ドクターが次々にインフルエンザに苦しめられていると聞きました。

 冬のこの季節、ノロとインフルエンザは、感染力が強いだけに、手術前の患者さんにとっては要注意です。

腰椎穿刺を施行する研修医のM先生と
それを指導するM先生
さて、京都市立病院では、年間の脊椎麻酔件数は、三百数十件あります。この内、70例程度が帝王切開で、これは、硬膜外麻酔を併用している場合がほとんどです。そして、当院麻酔科の特徴のひとつは、この300件以上の脊椎麻酔のほとんどを麻酔科が管理していることでしょう。

 研修医の先生にとっては、神経内科や小児科での脳脊髄液検査時の腰椎穿刺の手技にも通ずるものがありますし、全身麻酔と違って、患者さんの意識があるので、術中のケアという意味でも、患者さんの不安を軽減するようなコミュニケーションを修得する場でもあります。また、術中に患者さんに鎮静剤を投与した場合には、舌根沈下などで、気道が狭窄ないし閉塞することがあるので、SpO2が低下する前に、その変化に気づくというトレーニングにもなっています。

2013年1月30日水曜日

予算の都合で一部紙時計??

 京都市立病院の新病棟には、まだナゾがありました。

左手上方に怪しい時計が…
エレベーター横の壁にかかっている時計が、紙製なのです。まだ、全部の内装が仕上がっていないので、このまま紙で押し通すのか、単なる将来取り付ける位置を示しているだけなのかは不明ですが、当ブログでは、今後、この「紙時計のナゾ」を追って行きたいと思います。

ナゾの紙時計





























 ナゾの時計といえば、新設されるICUの時計もナゾに満ちています。

ICUのベッド毎にある壁時計
ICUでは、ベッドが置かれるであろう場所の患者の頭側の壁に、ベッド毎に時計がついています。患者さんのためなら、頭側の位置は首を後ろにそらして見なければならないので、ちょっとしんどい体勢になりそうです。

 今後運用されていくときに評価できるので、これも注目して行きたいと思います。












 ナゾと言えば、西院にあるギター教室の看板もナゾのひとつです。

ギター教室の鏡文字
「ギター教室尚永」を始めとした文字が鏡文字になっているのです。よく見ると、「創立1962年」の文字だけは、正字になっています。

 これは、広告看板などに書かれる字体のデザイン(タイポグラフィ)の一種かもしれません。とにかく、目を引く、という意味では看板を鏡文字にするのはひとつの手法かも知れませんね。














 藤本健太郎氏の『タイポさんぽ 路上の文字散歩』[誠文堂新光社]では、「看板タイポというものは可読性がすべてではないなと実感させられる事例だ」といって、いろいろな看板の文字が紹介されています。目を引く、しかも伝えたい情報が伝わる、という看板は巧みな看板だと言えそうですね。
岡山駅前で見かける「南京楼」の看板
(藤本健太郎、前著より)

蒲田駅前の「舞」
(同上)
紙時計やICUのベッド毎の時計は、確かに目は引きますが、伝えたい情報が何なのかが明確ではありません。やはり、今後とも追跡して行きたいと思います。

2013年1月29日火曜日

階段室のナゾ

 今日は、新棟見学第二陣。
 怪しい「階段室」が話題になりました。

ナゾの階段室
手術室の東の端に、「階段室」と書かれた扉があります。開けてみると、確かに階段がありました。これはいったい何なのか?「階段」だけではいけないのだろうか?怪しい室だ、と話題になりました。

 調べてみると、建築で、「階段室」とは「階段だけが設けられた空間」を指していう言葉なのだそうです。確かに、扉の向こうは階段だけがある空間でした。

階段室には確かに階段がある…




















エッシャーの「階段家屋」
この「階段室」で思い出したのは、M.C.エッシャーの「階段家屋(House of Stairs)」でした。

 この絵には、歪んだ空間に張り巡らされた階段を上り下りする怪しげな「生き物?」が多数描かれています。

















学生時代に描いた絵
学生の頃に、この「階段家屋」の手法を真似て、大学の医学部のちょっと歪んだ姿を皮肉った絵を描いて、医学界新聞に投稿したことがありました。
 国試前だったにもかかわらず、二度描き直したのを覚えています。
















 今日のお土産。

ケーニヒス・クローネの「神戸に住んでるこぐま」
自らのそけいヘルニア手術のために休暇をとっていたN先生が、今日から復帰。
「ご迷惑をおかけしました」といって、持ってきて下さったのが、ケーニヒス・クローネの「神戸に住んでるこぐま」という名のクッキー。プレーンとココアのペア・ベアでした。
 ありがとうございました。


 

ミーマンのケーキ
さらに、夕方に、新棟の見学と明日の術前に来られたK先生が、京都市立病院の近所にあるMee Man(ミーマン)というケーキ屋さんのケーキを買ってきて下さいました。
 K先生は、飢えたる我らのために、ときどきケーキの差し入れをしてくださいます。
 いつもありがとうございます。

2013年1月28日月曜日

猫の手借りたい日ではあったけど…

 今日は、近畿一円、氷点下の朝を迎え、昨日来の雪が道路に残っていました。幸い、病院付近は積雪もなく、大した交通の遅れも見られませんでした。

 しかし、麻酔科では、研修医の先生が二人あらかじめ休むことになっていました。その上に、二人のスタッフが扁桃炎と風邪で体調不良、部長は土曜日の脳外の臨時手術で、翌朝4時まで働き、疲労が蓄積。この状態で、臨時手術も一件受けましたが、何とか無事に切り抜けることができました。ふぅ〜。




 夜は晴れて、十六夜(いざよい)がきれいでした。月もだいぶ北の方から上がってくるようになっていました。











師長さんの東京土産。シュガーバターの木




 今日のお土産。

 師長さんからは、東京での研修会に出たお土産に、シュガーバターの木をいただきました。師長さんは、出張されたときも麻酔科にお土産を買ってきて下さいます。
 いつもありがとうございます。



M先生のディズニーランド土産





 もうひとつは、研修医のM先生のディズニーランド土産。M先生は、ディズニーランドには、これで10回訪れているとのことでした。
 ありがとうございました。

2013年1月27日日曜日

コーヒー豆は生鮮食品なのだ

 今日は、久しぶりに嵯峨野にあるカフェタイムでコーヒー豆を求めることができました。

カフェタイム 嵯峨野店
このカフェタイムのオーナー糸井優子さんは、コーヒーの国際審査員をされていて、現地に出向いて、コーヒー豆の買いつけもされています。


















自家焙煎されたコーヒー豆には焙煎日が書かれています

 自家焙煎した豆を店舗で販売しています。コーヒー豆の入ったガラスビンには、豆の種類と焙煎日が書かれています。店の門をくぐると、空間全体がコーヒーの柔らかな香りで満たされていて、心が穏やかになります。











 京都市立病院麻酔科では、以前はコーヒー豆を挽いてドリップ装置でコーヒーをいれていた時もありましたが、最近はもっぱらインスタントコーヒーです。これは、コーヒーの仲間というよりは、まったく別の飲み物と解釈した方がよさそうです。
 カフェタイムなどで、コーヒー豆として売られているものは、アラビカ種と呼ばれる品種です。一方、インスタントコーヒーの原料となる豆は、ロブスタ種です。これは安価ですが、アラビカ種と比べると味は数段劣ります。

右から、焙煎した豆、生豆、深煎り焙煎豆を挽いたもの、
浅煎り焙煎豆を挽いたもの。
それぞれ、風船をつけて3時間経過したところ

発生するガスの量がそれぞれ異なります。
(広瀬幸雄、同著より)
コーヒー豆の香り(アロマ)は、コーヒー豆から出るガスのせいです。
 コーヒーを科学的に研究されている金沢大学の広瀬幸雄先生によれば、このガスには六百種類の成分が含まれているそうです。ガスはどんどん抜けていくので、焙煎してから日が経っていない豆ほどガスが多いのです。(広瀬幸雄『工学屋の見たコーヒーの世界』[いなほ書房])



 カフェバッハのオーナー田口護氏は、コーヒーの賞味期限は、焙煎してからおよそ二週間だと言います。二週間を過ぎると、いったん味も香りもすっかり抜けてしまい、その後、日ごとに酸化した味になり、香りも劣化していくそうです。新鮮な豆は、お湯を注ぐと表面が膨れあがってきれいなお饅頭形になりますが、古いコーヒーでは、お湯を注ぐと、膨れるどころか、そのまま素通りしてしまいます。(田口護『コーヒー味わいの「こつ」』[柴田書店])

カフェタイムのオーナー、糸井優子さんと
「当店の豆はいりたての為、真空にはできません」
の断り書き


 カフェタイムのコーヒー豆は、煎り立てでガス成分が発生するので、一部の販売店で行われているような真空パックはできません。


  味とともに香りも楽しむためには、コーヒー豆自体を生鮮食品として扱った方がよいのかもしれませんね。











桂川下流から、渡月橋と嵐山を望む


 嵯峨野のカフェタイムから少し西に行くと、嵐山です。桂川の下流からふり返ると、渡月橋と嵐山が見渡せます。

嵐山公園(中の島)にかかる渡月橋

 
 










いつ見ても美しい風景ですね。

2013年1月26日土曜日

筋弛緩、過ぎたるは猶及ばざるがごとし

 今日は、午後からキャンパスプラザ京都で開催された第12回侵襲反応制御医学研究会(第48回京都大学麻酔集談会)に参加しました。

侵襲反応制御医学研究会会場:キャンパスプラザ京都
14の施設から、教訓的な臨床経験が報告されていました。その中の二題が、ロクロニウムの拮抗薬としてスガマデックスを用いたときに、再クラレ化(いったんリバースされた筋弛緩効果が一定時間の後に再び出現する現象)を来たし、呼吸困難になることに関連したものでした。
 大津日赤の発表では、過去の学会報告をもとに、再クラレ化が起こる機序について、3コンパートメントモデルを用いて説明を試みていました。公立豊岡病院からは、全麻下帝王切開術で、術後病棟で意識混濁と呼吸困難に陥った症例が報告されていました。


 ロクロニウムの再クラレ化といった「不具合」を生じるのは、次のような誤解があるせいかもしれません。
 第一に、効果発現が早いので、作用持続時間も短いだろうと誤解されているのではないでしょうか。ロクロニウム(Rocuronium)は、その効果発現が迅速であるということが歌い文句でした。(一般名の頭の二文字は、Rapid onsetを意味していると言われています)しかし、ロクロニウムの作用持続時間は、実は先代のベクロニウムと同程度(0.9mg/kgの初回投与だと、半減期は約76分程度)なのです。
 第二に、ロクロニウムは力価がベクロニウムの1/6程度しかないので、弱い筋弛緩薬だと誤解されているのではないでしょうか。確かにロクロニウムはベクロニウムよりも低力価なので、投与する際にはベクロニウムの数倍の量が必要です。(気管挿管に要する初回投与量は、ベクロニウムが0.08〜0.1mg/kgなのに対して、ロクロニウムは0.6mg/kgです。ときには速やかな効果発現を期待するために、1.2mg/kgという大量投与が行われることもあります)
 ロクロニウムとベクロニウムの分子量を比べてみると、それぞれ609.7と557.8というようにほとんど差がありません。つまり、体内に投与された分子数で比較してみると、ロクロニウムの方が圧倒的に多いのです。(筋弛緩効果がアセチルコリンリセプターの占拠率に比例するとすれば、一度にたくさんばらまかれるロクロニウムの方が効果発現が早いのもうなずけます)
 さて、ロクロニウムの拮抗薬スガマデックスが登場して、いかにも筋弛緩のリバースが安全になったかのようなムードが漂っていますが、スガマデックスを投与すれば、ロクロニウムによる筋弛緩が完全にのぞけるというのが第三の誤解かも知れません。
 ロクロニウムとスガマデックスは、1分子が1分子と結合します。したがって、術中に投与されたロクロニウムの総量が大量になると、スガマデックスで除去されなかったロクロニウムが再びアセチルコリンリセプターについて、再クラレ化を起こすことは十分に考えられることなのです。

雪月塔

 研究会が終わって、外に出ると雪が降っていました。京都駅に向かって歩いていると、東の空には宵の月がかかっていました。明日が満月なので、ほぼ正円の月でした。
 月の左手に灯りが点った京都タワーという構図がとても印象的でした。
 風流の極みとして、雪月花と言われることがありますが、さながら雪月塔といったところでしょうか。
 

2013年1月25日金曜日

新棟見学第一陣

 今日、25日と29日に新棟の見学会が計画され、手術室スタッフと外科系ドクターの見学団体第一陣が、新棟の中を見学しました。


各階の案内図
各階の案内板もできてあがっていました。

ワイワイ、ガヤガヤ、ワクワク、ドキドキ…



















広いなぁ〜
外科系ドクターは、新しい手術室の大きさに驚いていた様子です。
 「将来は、ここでダビンチを使いたいね」と泌尿器科のドクターたち。










ダンスの練習ができそうね

 




































 新棟の2階には、食堂のほか、コンビニとコーヒーショップが入る予定です。









 2月に入ると、いよいよ救急車両進入シミュレーションや外来運用シミュレーションが始まります。3月の移転は、病棟の物品だけでなく患者さんの搬送もあるので、今から準備を進めています。

2013年1月24日木曜日

今日は京都で初めて富士山を見たのだ

新棟に備品を搬入中
京都市立病院の新棟は、建物自体はほぼ完成し、今は、中に置く備品の納入が連日行われています。建物の入り口には、すでに警備員さんが配置されています。
 来月9日、10日は病棟のいっせい引っ越しになります。病棟の再編成も職員に開示され、いよいよ離陸体制に入りました。









 今日は、帰り道にすぐ前を走る車が「富士山」ナンバーであったのを発見して、少し興奮しました。他府県ナンバーはよく見かけますが、「富士山」ナンバーを京都はおろか、他府県でも見かけたのは、これが初めてでした。




手術室室内灯:点灯時





さて、富士山ナンバーとはまったく関係がないのですが、今日は、現在の手術室の室内照明についてお話しします。手術室の照明は、ホタルックといって、灯りを消した直後から数分間、蛍光塗料が光って、真っ暗闇にならないようにしてあります。




手術室室内灯:消灯直後














 これは、10年以上前に、西京都で変電所の事故で大規模な停電を経験したときに導入されたものです。停電が起こると、自家発電により約45秒後に電力が供給されるのですが、それまでは、手術室は窓がないので真っ暗になってしまうのです。

2013年1月23日水曜日

抜けなくなった指輪を抜くウラ技

 手術前には、身につけている指輪やヘアピンなどの金属類は、すべて取ってもらう慣わしになっています。これは、電気メスの電流がその金属を介して体外へ流れたときに、金属部分でヤケドをする危険性があるからです。

抜けなくなった指輪
ところが、ときどき指輪が抜けなくなってしまった患者さんがいらっしゃいます。こんなときには、石けんやオリーブオイルをつけて抜いたりします。それでも抜けないときは、患者さんにペンチで指輪を切らせてもらいます、とお断りします。

 あまり知られていないようですが、実はもうひとつ抜けなくなった指輪を抜く方法があるのです。
 その方法は、以下のようにします。

指輪と指の間に1-0 絹糸を二本通したところ
①指輪と指の間に、太めの60cm絹糸(1-0)を通します。


 ②指輪の末梢側をできるだけすき間がないように絹糸でぐるぐる巻いていきます。


 ③指輪の中枢側に残った絹糸を指先の方に向かってほどくようにして進めていきます。




指輪の末梢側の指を絹糸をぐるぐる巻きにする 
④このとき、オリーブオイルを塗っておくと抜けやすくなります。



 この方法を用いれば、指輪を切断せずとも指輪を抜くことができるのです。
 指輪を抜いていくときの様子を撮った動画があるので、参考にして下さい。

video

ティケ・ティケ


 今日のお土産。
 アンリ・シャルパンティエのティケ・ティケ。研修医のK先生の差し入れです。アーモンドパウダーの入ったクッキーでした。
 ごちそうさまでした。

2013年1月22日火曜日

オペ室でジャズを聴くとお酒が呑みたくなる

 今日1月22日は、JAZZの日なのだそうです。January(1月)の先頭の二文字'JA'と、22日の数字の並びがZZに見えることから、この日が選ばれたそうです。東京のジャズクラブのオーナーが「JAZZ DAY実行委員会」を作って、2001年から毎年イベントを組んだりしているようです。

 京都市立病院の手術室BGMでも、クラシックに交じってジャズが流れることがあります。ジャズが流れるとなぜかお酒がほしくなる、というナースがいましたが、ジャズとアルコールは相性が良いのでしょうね。

 手術室BGMでは、ドラムスや唄が入った音楽は合いません。気が散らないような音楽が適しています。かといって、一時もてはやされた、アルファ波ミュージックという環境音楽のようなものは、眠気を誘うので、もう少し刺激のある音楽の方がよさそうです。と悩んで選いんでいくと、ジャズの中で手術室BGMとして使えるものは限られてきます。

 日ごろ手術室で流しているジャズは、次のようなラインナップです。

Keith Jarrett "The Melody At Night With You"


 キース・ジャレットのソロ・ピアノ「The Melody At Night With You」
 彼のソロピアノは、「ケルン・コンサート」が有名ですが、これはライブなので、拍手の音が入るし、即興のメロディを考えるために、冗長な演奏の部分があったりするので、退屈な部分もありますから、手術室BGMには適しません。
Charlie Haden & Pat Metheny "beyond the Missouri Sky"







 パット・メセニーのギターも手術室に合います。「beyond the Missouri Sky」は、ベーシストのチャーリー・ヘイデンとのデュオです。
 BGMで流すと、ベースの音はほとんど聞こえなくなってしまうのが残念ですが…
 このアルバムの中の「Cinema Paradiso (love theme)」(ニューシネマパラダイス 愛のテーマ)は、数ある編曲の中でも秀逸です。





Jean-Yves Thibaudet "Conversations with bill evans"




 ピアニストのジャン=イヴ・ティボーデは、クラシックのピアノ奏者です。その彼が、ソロで、ジャズピアニストのビルエバンスの曲をカバーしています。

 ジャズ畑のピアニストとは、また違った味わいがあります。
 アルバムタイトルの「Conversations with bill evans」というのは、ビル・エバンス自身のアルバム「Conversations With Myself」のパロディですね。ビル・エバンスの方は、自らのピアノの多重録音によるインタープレイという実験的作品です。






Stuttgart Chanber Orchestra, Kalman Olah, Mini Schulz
J.S. Bach "Goldberg Variations" 




 バッハの作品は、ジャック・ルーシェ・トリオ以来、よくジャズにアレンジされています。

 これは、バッハのゴルトベルク変奏曲(アリアと30の変奏曲)を、室内楽とジャズピアノソロおよびピアノとベースとのデュオで、交互に演奏しています。

 バッハの旋律の間にジャズのフレーズが入っても、いっこうに違和感を感じさせない仕上がりになっています。








 手術室のBGMは、モーツアルトを中心としたクラシックが主体ですが、時おりアクセントにジャズを流しています。全身麻酔の患者さんは、導入までのほんのひとときしか音楽を聴けませんが、少しでも気分が落ち着けたら音楽の効用あり、ですね。


 


2013年1月21日月曜日

蒟蒻穿刺を試みて

 エコーを用いて、神経ブロックをする際に、平行法でアプローチしたとき、ブロック針を描出するのには、ある程度コツが必要です。超音波の捜査面に針が重なるようにプローべを固定するのですが、これがなかなかむずかしいのです。

今回の穿刺練習に用いたコンニャク
予算は147円でした。

  神経を見るだけなら、ボランティアの体でOKなのですが、針を刺すとなると、ボランティアを募るのもはばかられます。



 そこで、穿刺練習のために、コンニャク(蒟蒻)を買ってきました。コンニャクの本体は、エコーで見ると均一ではなく、輝度の高い部分がランダムに散らばる構造をしていました。23Gのカテラン針を用いて、研修医のM先生に平行法でのコンニャク穿刺をしてもらいました。

コンニャク穿刺を試みるドクターM






輝度の高い点を目ざして針を進めています























  散らばる輝度の高い点のひとつを選んで、そこを目標に針を進めてもらいましたが、けっこううまく行きました。


23Gのカテラン針がしっかり描出されています
針を抜いた後も輝度の高い奇跡が残りました



 ただ、このコンニャク穿刺トレーニングの難点は、
 ①針を抜いた後も、輝度の高い部分が残ってしまうこと
 ②コンニャクの匂いが周りに漂うこと 
 でした。








 今日のお土産はチーズクレープクッキー。
 ナースのKさんが週末にハウステンボスにイルミネーションを見に行ったお土産にいただきました。中空のシガレット状に巻かれたクレープ生地にほんのりチーズの味付けをしたお菓子でした。
 ありがとうございました。
ハウステンボスのお土産