2012年12月31日月曜日

手術室の断捨離はできるのか?

 今日は大晦日。深夜には、新年にまたがって除夜の鐘がつかれます。

 除夜の鐘は108回つかれます。この108というのは、人がもっている煩悩の数だとか。煩悩は、自己中心の考えとそれにもとづく人や物や金などへの執着(我執)から生ずるとされています。


 このブログでも何度か登場した西院にある高山寺の門前の掲示板には、かつて住職の説法の一部が掲げられていました。(最近は残念ながら見かけることはありませんが)その中で、印象深く残っているものに、次のようなのがあります。

 「我が我がの『が』で生きるより、
        おかげおかげの『げ』で生きよ」

 「が」で生きるのは、煩悩にとらわれた自己中な生き方。それに対して「げ」で生きるのは、自分が無事に生きていけるのは他人のおかげと、常に人に感謝の気持ちを示そうという生き方なのでしょう。

 一時もてはやされた断捨離という言葉の「離」というのも、「物への執着から離れる」ことだとされています。

年末に手術室をふり返ってみると、この場で断捨離を貫くことのむずかしさを思い知らされます。
 小児の手術後、搬送用の小児用柵付きベッドを回復室から出そうとすると、顕微鏡や内視鏡用のテレビモニタートロリーをどけなければなりません。
 ナースのKさんは、ひとつひとつ器材をどけて小児用ベッドを運び出し、また器材を戻すのに苦労をされていました。




器材室のモニタートロリーたち
  内視鏡手術が増えてきたので、テレビモニタートロリーは、器材室だけでは収納しきれず、今や回復室や廊下にまであふれつつあります。その数、しめて16台。










回復室に置かれたモニタートロリーたち



 新しい手術室ができたあかつきには、これらのモニターたちが落ちつく場所も確保できるのでしょうか?












 とまれ、今年も暮れゆき、明日からは新たな年が始まります。来年は、新しい手術室ができ、新しい器材も増えます。
 それらを生かすも殺すも人次第。否、人と人との関わり次第、といった方がより適切かもしれません。
 「が」ではなく「げ」で関わることが大切になる年になるかも知れませんね。

 では、みなさま、どうぞよいお年を。

2012年12月30日日曜日

今年もあと二日

 今年もあと二日となりました。

京都市立病院の新棟の工事も、年末年始はお休みです。
 京都市立病院の北側にあった京都府医師会館は新築移転に伴って取り壊されました。今は、すっかり更地になって、松原通りから病院の北館と新棟が見通せるようになっています。










 よく見ると、新棟の屋上には風力と風向をみるための吹き流しが立っていました。そういえば、今度の新棟には屋上にヘリポートができるのでした。











  京都市立病院の外来玄関口には、市バスの接近表示盤が置かれていて、患者さんの利便を図っています。












 京都市の交通局は今年が100周年でした。ピンクや黄色で絵が描かれた百周年記念バスも運行していました。












 京都市には、かつて市電がありました。この「市電」(チンチン電車)は、実は交通局が運営する以前から、京都電気鉄道によって、京都の街を走っていました。この路面電車は1895年(明治28年)にできましたが、これは日本で初めての路面電車だったそうです。


 当時の路面電車の走る速さは時速10km程度。それでも、雑踏や街角、橋の上などでは歩行者に気を配る必要がありました。
 そこで、電車の前9メートル以内を先行して、昼は旗、夜はちょうちんをもって「電車がきまっせえ。あぶのおっせえ。どいとくれやっしゃ」と叫びながら線路を走る「先走り」と呼ばれる少年がいたそうです。
 彼らは12歳から15歳の男児で、用のない時は、路面電車の前の台に乗っていたそうです。



 この当時の「市電」は、梅小路公園の蒸気機関車館の西側にチンチン電車として当時の姿を残して、今も走っていま。一回300円で乗ることができます。

video

 それにしても、路面電車の前をちょうちんを持って走っていたなんて、のどかな時代があったものですね。


2012年12月29日土曜日

デスフルランは眼にくるのか鼻にくるのか?

 手術室の忘年会は、毎年御用納めの28日に開かれます。院内で最後の忘年会なので、毎年、手術室ナース、麻酔科、外科系ドクター、臨床工学士等手術室に出入りするスタッフが集まる大きな会になります。

 今年は、天壇の祗園本店での開催。参加者は総勢74名でした。

京都駅ビルのガラス屋根に映る
京都タワー
忘年会に出かける前に時間があったので、京都駅の本屋に立ち寄ってから京阪電車で四条まで行きました。久しぶりに京阪電車に乗りましたが、駅名が「祇園四条」と変わっていました。観光客を意識した改名でしょうね。










京都駅にあるタルトのお店の
ディスプレー














旧「四条」駅
今は「祇園四条」と改名






















 



 で、肝心の忘年会の写真撮影は、焼き肉に心を奪われて忘れてしまいました。

 さて、今年の京都市立病院麻酔科の話題のひとつは、デスフルランの導入でした。
デスフルランの気化器



 覚醒の早さはうわさ通りで、かなり肥満体の患者さんに使用して、6%からいきなり切っても5分程度で覚めてくる印象です。














デスフルラン7%で麻酔中。
ラリンジアルマスクで気道確保。
自発呼吸。

 先日は、10歳の男児で、ラリンジアルマスクで気道確保して、自発呼吸で管理した症例がありました。このときは、6〜7%でもしっかり自発呼吸が維持できて、手術の刺激に対してもとくに息こらえを生じることなく経過しました。
 術後、デスフルランを切って、胃管を抜こうとしたときに顔をそむける体動がみられました。セボフルランの覚醒時に見られる「興奮期」にあたる体動のようにも見えますが、やがてこれも落ちついてきます。






 デスフルランは気道刺激性が強いため、セボフルランでするような緩徐導入はできません。小児の場合も入眠は、バルビツール酸ないしプロポフォールで行います。

  このデスフルランのにおいなのですが、実はよく分かりません。気道刺激性が強いので、さぞかしにおうのだろうと思っていたら、案外においがわかりません。ただ、A部長は、「挿管チューブのコネクターをはずしたときに、眼にきた。ほんまにわさびみたいや」と言っておられました。ドクターOは、においはないが、やたら咳が出た、と言っていますが、いわゆる「どんなにおいか?」に対する表現がまだありません。

2012年12月28日金曜日

手術室で震度7の地震発生!

 御用納めの日。定期の手術はありませんでしたが、全麻2件を含む6件の手術がはいりました。

外科アッペ(仰臥位)
今日は、年に一度の手術室避難訓練の日でもありました。手術室ナース、麻酔科、外科系ドクターの協力のもと、「震度7の地震発生後、火災が発生した」との想定で、避難訓練を行いました。手術は、脊麻下の外科のアッペ(仰臥位)、全麻下の整形のTHR(側臥位)、全麻下の脳外後頭下開頭術(腹臥位)の三件でした。

整形外科THR(側臥位)
脳外科後頭下開頭術(腹臥位)























廊下には地震の後ということで、
物品・資材が散乱
停電のため、室内は真っ暗

 地震の後ということで、通路には、器材や段ボール箱が散乱し、通常の出口付近は火災で通行不能。電源が落ちて停電し、自動ドアも手動でないと開かないという状況を想定しました。





患者を手術台から
ストレッチャーに

   状況設定のシナリオはありますが、どのように手術を中断し、患者を無事に手術室の外に運び出すかは、その場にいるスタッフの判断に任されました。

パニックにならないように
配慮して意識のある患者を搬送




評価者は客観的に
訓練を見守ります
これがシナリオだよ〜
各室に、評価者を一名ずつ配置し、訓練終了後に、チェックポイントにしたがって、反省会を開いて非常時の動きについて再確認しました。



師長さんが点呼をとって、訓練終了









訓練後の反省会
 

みなさま、ほんとにおつかれさまでした。

訓練を終えて
THR患者役のTさんと直接介助ナース役のOさん

訓練を終えて
脳外患者役のTさんと麻酔科医役のK先生



2012年12月27日木曜日

どちらにしようかな…

今朝の愛宕山には、まだ雪が残っていました。













今年最後の予定手術、進行中
今日、12月27日は予定手術の最終日。明日は御用納めで、予定手術はないのですが、駆け込み臨時手術がけっこう入っています。














 夕方に、手の空いているスタッフと研修医で、遅めのお茶の時間にしました。

 6種類のハーゲンダッツアイスクリームを前に、女性陣は「どれにしようかな…」となかなか決められない様子でした。たわいのない会話の中で、「どちらにしようかな…」の後の文句は地方でどう違っているのだろう、という話題になりました。それぞれ、聞いてみると、微妙に違っていて愉快でした。



 京都は「天の神さまの言う通り、ぷっとこいてぷっとこいてぷっぷっぷっ」。
 愛媛と茨城も「天の神さまの言う通り」と続くのですが、その後は「てっぽう撃ってバンバンバン」となります。愛媛はさらに「柿の種」と続けます。茨城はしつこく「もひとつ撃ってバンバンバン」とリフレインします。
 同じ四国勢でも、徳島と高知では、天の神さまではなく、「裏の神さまの言う通り」となります。そして、徳島では「あぶらむし」という意味不明の言葉をはさみ、「てっぽう撃ってバンバンバン。じゅうばんめ、いち、にぃ、さん、しぃ……」と言うそうです。高知では、「裏の神さまの言う通り」の後は、そっけなく「てっぽう撃ってバンバンバン」で終わります。

 アイスクリームで、こんなに盛り上がるとは思いませんでした。

2012年12月26日水曜日

BISモニターを100倍楽しむ方法

きれいな月が出ていましたが、満月まではあと二日。ちょっといびつでした。
 今年は、御用納めの28日が今年最後の満月になります。どうぞ、晴れますように。












 今日の手術室は、穏やかに業務が流れ、何と定時(午後5時15分)前にはすべての手術が終了していました!


さて、今日はBISモニターの話をします。
 これは、脳波計の一種で、全身麻酔中の鎮静度の評価に使われます。BIS値(インデックス)という数値で、40〜60くらいの範囲に調整されていれば、まず十分鎮静されている確率が高いでしょう、ということを教えてくれるモニターです。

 吸入麻酔薬だと、呼気ガスモニター(カプノメータ)を用いて、呼気中の吸入麻酔薬濃度を知ることができます。しかし、完全静脈麻酔(TIVA : Total Intravenous Anesthesia)では、プロポフォールの血中濃度をリアルタイムで知ることができません。TCI(Target Controled Infusion)ポンプといって、患者さんの年齢と体重を入力すると、血中濃度の計算値となるように、ポンプの速度を自動制御してくれる器械がありますが、薬液が必ず血中に入ってターゲットである脳にまで到達しているかどうかはわかりません。だから、BISモニターなどで最終ターゲットである脳の活動をみる必要があるのです。

 現在、京都市立病院麻酔科には、BISモニターが二台あります。研修医の先生方は、BIS値ばかりに目がいっているようですが、BISモニターの画面には、もっといろいろな情報が表示されているのです。


まず、BIS値そのものが信頼できるかどうかが前提ですね。この信頼度を示すのがSQIという数値(画面中央上の方)です。脳波は微弱な電気信号なので、手術中は電気メスなどの干渉を受けます。脳波にアーチファクトが混入して、信頼度が落ちて、SQIが50%以下になると、BIS値が反転表示されます。さらにSQIが十数%になると、数値を表示をしなくなります。
 術中は、電気メスを使用しているときに、SQIが低下する場合が多いようです。

 BIS値は、筋電図の影響も受けます。脳波に筋電図が混入するとBIS値が上昇します。
 だから、BIS値の上昇=鎮静度が浅くなった、とは言えないのです。この筋電図は、リアルタイムでもSQIの下に表示されていますが、トレンドをデュアル・モードで出していると、BIS値の上昇が覚醒によるものか筋電図の混入によるものかが区別できます。(筋電図は、トレンド画面の下の方に細いラインで描かれます)

 最後に、画面の右肩にあるSR値について。
 これは、Suppression Ratioといって、1分間に脳波がフラットになる回数を表示しています。だから、通常この値は0です。これが、5とか6とか、場合によっては二桁の数字を表示しているときは、鎮静度が深すぎる、すなわち麻酔薬が過量であると言えます。

 では、以上を参考にして、明日からBISモニターをもっと活用して下さい。

2012年12月25日火曜日

Merry Christmas!


  雪は夜にはやみ、ホワイトクリスマスにはなりませんでした。

 でも、朝焼けは美しく、三人の博士をイエスの下に導いた星のように、明けの明星、金星が輝いていました。

 空気は澄み、頬に冷たかったです。









  クリスマスは、イエスの誕生日。子どもの誕生日というのは、出産した女性にとっては、その子を生んだ記念日です。

 イエスの母はマリアです。





 クリスマスを迎えて、プレセピオの飼い葉桶にも赤子のイエスが登場しました。










五条通り南側から京都市立病院をのぞむ
右に本館。左に新棟が見えます。






 京都市立病院の南側は、五条通り。

 五条通りは片側二車線で、いつも車で混雑しています。
五条通りを南方向へ拡張中
中央に見えるのが京都市立病院本館

 五条通りの西大路から七本松通りにかけては、現在、道路の拡張工事中です。

 これが完成したら、渋滞も緩和されることでしょう。


御前通りのこの横断歩道も、将来は車道になり、
右手の建物の前までが、五条通りとなる予定です。

 





 
この壁をぶち抜くのだ!!
(一部分だけだけど)
京都市立病院の手術室も、新棟ができたあかつきには、現在の7室から、10室に増えます。麻酔器や器財の充足もさることながら、今後はスタッフの拡充もしていかなければなりません。

 スタッフが増えれば、今の麻酔科医員室では手狭になるので、壁をぶち抜いて、隣の男子更衣室と交通できるようにして、更衣室の一部を麻酔科医員室として拡張する予定です。

2012年12月24日月曜日

イブはとくべつ

ナンテンの葉の上に
雪が積もり始めました
今年は、どうやらホワイトクリスマスになりそうです。

 朝から氷点下となり、京都市内でも昼過ぎから雪がちはほら降り出しました。






















 アドベントカレンダーも、全部の日付が開いてクリスマスツリーができあがりました。



 イブのお菓子は、サンタさんのチョコレートでした。(ツリーの上にのっています)















カトリック西院教会の
プレセピオ

 教会に行くと、クリスマスの時期、このような陶器の置物を見かけることがあります。
 これは、プレセピオと呼ばれています。ベツレヘムの馬小屋でイエス・キリストが生まれ、飼い葉桶の中に寝かされていたという言い伝えをもとに、その誕生を祝うために、教会や家庭に飾られる人形の置物のことをそのように呼びます。

 クリスマスが来るまでは、飼い葉桶の中は空になっていて、クリスマスが来ると、ここに赤子のイエスが置かれる、という演出もあるそうです。










 今年は、イブが振替休日となり、京都市立病院は三連休となりました。しかし、土日・休日でも臨時手術はあるので、油断はできません。この連休中も臨時手術が三件ありました。
 手術室は、ナースが二名日当直して、院内にいます。麻酔科は当直ではなく、待機制をとっています。呼び出しがあると、病院に駆けつけます。
 クリスマスの夜は、どうか平穏でありますように。

2012年12月23日日曜日

The First Successful Kidney Transplantation

  1954年の今日、アメリカのピーターベントブリガム病院で、一卵性双生児の兄弟間の生体腎移植術が行われました。組織適合性にはまったく問題がなかったので、この腎移植は成功しました。
 この腎移植の最初の成功例を描いた絵があります。ジョエル・バブという画家による、'The First Successful Kidney Transplantation'です。




麻酔 Vol.50 No.2 p.205より

 この絵が描かれた経緯はちょっと面白いのです。
 
 1995年の春に、この腎移植術に直接関与した三人の医師、外科医のマレイとムーア、そして麻酔科医のヴァンダムが集まって、40年前の「最初に成功を収めた腎移植術」の場面を絵にして残すことを検討しました。
 画家のジョエル・バブは、自らの創造ではなく、手術室のセットまで組まれた上、何度も集まった関係者の記憶からいろいろ注文をつけられて、この絵を描き上げたそうです。




 写真の右端に立っているのは、1997年当時のヴァンダム博士です。1954年のヴァンダム博士は、絵の中央やや右よりに座ってレシピエントの麻酔をかけています。麻酔法は、患者にとっていちばん安全と思われた脊椎麻酔でした。廊下をはさんだ向かい側の手術室でドナーから摘出された腎臓をトレーに入れて、外科医のムーアが慎重に運んでいます。右のドアの外では、関与した内科医や病理医が手術の成り行きをうかがっています。
 この腎移植術が最初の移植成功例となることは、この手術が行われた時点ではまだ知られていませんでした。だから、手術室の上にのぞき窓のある見学用バルコニーには観衆の姿はありません。

 後日談として、レシピエントに移植された腎臓は機能し続け、患者は入院中に知り合ったナースと結婚して、父となり、テレビ・ラジオの技術者として働き続けたと伝えられています。



 ところで、今日は全国高校駅伝の日でもありました。













 男女のコースは図の通りなのですが、西大路五条を復路で曲がるとき、京都市立病院がテレビ中継に映ります。もっとも映ると言っても、南駐車場の植え込みあたりしか見えないのですが…
  この写真で見ると画面中央上の方に見える植え込みがそれです。
 西大路五条の南西の歩道あたりで応援すると、テレビに映るかもしれませんね。






 結果は、女子は立命館宇治(京都)が、5年ぶり三度目の優勝。男子は豊川(愛知)が初出場初優勝となりました。